Аритмил раствор д/ин. 50 мг/мл по 3 мл №5 в амп.

Цены в аптеках

Аритмил раствор д/ин. 50 мг/мл по 3 мл №5 в амп.

Состав

действующее вещество: амиодарона гидрохлорид;

1 мл препарата содержит 50 мг амиодарона гидрохлорида;

вспомогательные вещества: полисорбат 80, бензиловый спирт, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная жидкость светло-желтого цвета с зеленоватым оттенком или жидкость светло-желтого цвета, свободная от частиц.

Фармакотерапевтическая группа.

Антиаритмические препараты III класса. Код АТХ С01B D01.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Антиаритмический препарат III класса. Антиаритмическое действие обусловлено увеличением 3 фазы потенциала действия в основном за счет блокады калиевых каналов мембран кардиомиоцитов, а также кальциевых каналов, замедлением проводимости по AV-узлу, и снижением автоматизма синусового узла. В незначительной степени блокирует открытые и инактивированные натриевые каналы и замедляет быстрый входной натриевый поток. Препарат неконкурентно блокирует альфа- и бета-адренорецепторы в основном миокарда, что также способствует замедлению синоатриальной, предсердной и AV-проводимости, не влияя на внутрижелудочковую проводимость. Амиодарон увеличивает рефракторный период и уменьшает возбудимость миокарда. Замедляет проведение возбуждения и удлиняет рефракторный период дополнительных предсердно-желудочковых путей. Антиангинальное действие амиодарона обусловлено снижением потребления кислорода миокардом за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и снижения общего периферического сопротивления сосудов. Амиодарон не вызывает значительного отрицательного инотропного эффекта.

Фармакокинетика.

Амиодарон имеет большой объем распределения. В первые дни назначения накапливается практически во всех тканях, особенно в жировой ткани, печени, селезенке, легких. Степень связывания с белками плазмы крови высокая и составляет > 95 %. Количество внутривенно введенного амиодарона в крови быстро снижается вследствие насыщения тканей и связывания его с рецепторами. Максимум активности достигается через 15 минут и снижается в течение 4 часов.

Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Период полувыведения амиодарона отличается большой вариабельностью и составляет 20-100 суток. Метаболизируется в печени. Амиодарон содержит йод, при метаболизме в печени происходит отщепление йода и выделение его с мочой в виде солей. Почечная экскреция амиодарона незначительна. Основная часть амиодарона и его метаболитов выделяется через кишечник. После прекращения лечения амиодароном его выведение из организма продолжается в течение нескольких месяцев, а его эффективное действие продолжается в течение нескольких дней или даже недель.

Клинические характеристики.

Показания

  • Тяжелые нарушения сердечного ритма, когда лечение путем перорального применения амиодарона нецелесообразно, в частности, таких как:
  • предсердная аритмия с высокой частотой сокращений желудочков;
  • тахикардия, связанная с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта;
  • задокументированная симптоматическая желудочковая аритмия, которая привела к нетрудоспособности.
  • Сердечно-легочная реанимация при остановке сердца, возникшей вследствие фибрилляции желудочков и которая является резистентной к внешней электроимпульсной терапии.

Противопоказания

  • Гиперчувствительность к йоду и/или амиодарону, к другим компонентам препарата;
  • синусовая брадикардия (< 50-55 сокращений/мин), синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла при отсутствии искусственного водителя ритма (опасность остановки синусового узла);
  • тяжелые нарушения проводимости (AV-блокада II и III степени, бифасцикулярная или трифасцикулярная блокада) при отсутствии искусственного водителя ритма;
  • циркуляторный коллапс, тяжелая артериальная гипотензия, кардиомиопатия, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелая дыхательная недостаточность являются противопоказанием для введения Аритмила в виде внутривенной болюсной инъекции (возможно резкое ухудшение состояния больного);
  • нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз). До начала лечения желательно проверять функцию щитовидной железы всем пациентам;
  • одновременное применение с препаратами, способными вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes»:
  • антиаритмические препараты Іа класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
  • антиаритмические препараты III класса (соталол, дофетилид, ибутилид);
  • другие препараты, такие как соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, дифеманил, доласетрон для внутривенного введения, домперидон, дронедарон, прукалоприд, эритромицин (внутривенно), мизоластин, моксифлоксацин, левофлоксацин, меквитазин, мизоластин, циталопрам, эсциталопрам, спирамицин (внутривенно), винкамин (внутривенно), торемифен, некоторые нейролептики (подробно в разделе «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
  • телапревир;
  • кобицистат.

Вышеуказанные противопоказания не принимаются во внимание при кардиопульмональной реанимации в случаях приступа резистентной к внешней электроимпульсной терапии фибрилляции желудочков.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Амиодарон является ингибитором CYP3A, поэтому препараты или вещества, являющиеся субстратами, ингибиторами, индукторами CYP3A, могут иметь взаимодействия с амиодароном. Это особенно важно для препаратов, применение которых связано с риском развития серьезных токсических эффектов, таких как, например, другие антиаритмические средства.

Наиболее значимыми являются взаимодействия амиодарона с пероральными антикоагулянтами, дигоксином, фенитоином, препаратами, удлиняющими интервал QT.

Антиаритмические препараты. Увеличивается миокардиальная депрессия при совместном применении нескольких антиаритмических препаратов. Большинство антиаритмических препаратов подавляют сердечный автоматизм, проводимость и сократимость миокарда. Одновременное применение антиаритмических средств, принадлежащих к разным классам, может обеспечить достижение благоприятного терапевтического эффекта, но чаще всего лечение такой комбинацией требует тщательного клинического мониторинга и контроля ЭКГ. Одновременное применение антиаритмических средств, которые могут вызвать желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes» (амиодарон, дизопирамид, хинидиновые соединения, соталол и другие), противопоказано.

Одновременное применение антиаритмических средств одного и того же класса не рекомендовано, кроме исключительных случаев, поскольку такое лечение увеличивает риск побочных кардиальных эффектов.

Одновременное применение амиодарона с лекарственными средствами, имеющими отрицательное инотропное действие, способствуют брадикардии и/или замедляют атриовентрикулярную проводимость, требует тщательного клинического мониторинга и контроля ЭКГ.

Лекарственные средства, которые могут вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes». Этот серьезный тип аритмии может быть вызван определенными лекарственными средствами независимо от того, имеют ли они антиаритмическое действие. Факторами, способствующими ее развитию, является гипокалиемия (см. подраздел «Лекарственные средства, которые могут вызвать гипокалиемию»), брадикардия (см. подраздел «Препараты, замедляющие сердечный ритм») или уже существующее врожденное или приобретенное удлинение интервала QT.

К лекарственным средствам, которые могут вызвать пароксизмальную тахикардию типа «torsade de pointes», относятся, в частности, антиаритмические средства классов Іа, III и некоторые нейролептики. Для доласетрона, эритромицина, спирамицина и винкамина это взаимодействие реализуется только при применении их внутривенных лекарственных форм.

Одновременное применение двух лекарственных средств, каждое из которых способствует возникновению желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes», обычно противопоказано.

Однако это не касается некоторых из таких препаратов, которые расцениваются как абсолютно необходимые и только не рекомендованы к применению вместе с другими средствами, способствующими возникновению желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes»: метадон, противопаразитарные препараты (галофантрин, люмефантрин, пентамидин), нейролептики.

Препараты, замедляющие сердечный ритм. Многие лекарственные средства могут вызывать брадикардию. Это касается, в частности, антиаритмических средств класса Іа, бета-блокаторов, некоторых антиаритмических средств класса III, некоторых блокаторов кальциевых каналов, препаратов наперстянки, пилокарпина и антихолинэстеразных средств.

Влияние амиодарона на другие лекарственные средства. Амиодарон и/или его метаболит дезэтиламиодарон подавляют CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и P-гликопротеин и могут увеличивать влияние их субстратов. В связи с длительным периодом полувыведения амиодарона возможность взаимодействия существует не только при сопутствующей терапии с другими лекарственными средствами, но и с препаратами, которые назначают в течение нескольких месяцев после отмены амиодарона.

Влияние других лекарственных средств на амиодарон. Ингибиторы CYP3A4 и CYP2C8 могут подавлять метаболизм амиодарона и увеличивать его влияние. Во время лечения амиодароном рекомендуется избегать применения ингибиторов CYP3A4 (например, грейпфрутового сока и некоторых лекарственных средств).

Комбинированная терапия со следующими препаратами противопоказана

Лекарственные средства, которые могут вызывать пролонгацию интервала QT или повышать риск развития полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsade de pointes») (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона, см. раздел «Комбинированная терапия со следующими препаратами не рекомендуется")

  • Антиаритмические препараты класса ІА, например, хинидин, гидрохинидин, прокаинамид, дизопирамид;
  • антиаритмические препараты класса III, например, дофетилид, ибутилид, соталол, бретилий, дронедарон;
  • другие препараты, не имеющие антиаритмической активности, включая макролидные антибиотики (эритромицин и спирамицин для внутривенного введения), ко-тримоксазол для внутривенного введения, винкамин (внутривенно), цизаприд, бепридил, соединения мышьяка, дифеманил, доласетрон (внутривенно), домперидон, прукалоприд;
  • некоторые антипсихотические средства (хлорпромазин, циамемазин, левопромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, амисульприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд, дроперидол, флуфеназин, галоперидол, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сультоприд, зуклопентиксол);
  • препараты лития и трициклические антидепрессанты, например, доксепин, мапротилин, амитриптилин; некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например, циталопрам, эсциталопрам;
  • некоторые антигистаминные препараты, например, лоратадин, терфенадин, астемизол, мизоластин, меквитазин;
  • противомалярийные препараты, например, хинин, мефлохин, хлорохин;
  • моксифлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин, торемифен.

Телапревир. Нарушение автоматизма и проводимости миокарда с риском чрезмерной брадикардии.

Кобицистат. Риск усиления нежелательных реакций, вызванных амиодароном, из-за замедления метаболизма амиодарона.

Комбинированная терапия со следующими препаратами не рекомендуется

Софосбувир: одновременное применение амиодарона и софосбувира в комбинации с другим противовирусным препаратом прямого действия на HVC (вирус гепатита С) (например, даклатасвиром, симепревиром или ледипасвиром) может привести к серьезной симптоматической или даже летальной брадикардии, механизм которой неизвестен. Если нельзя избежать такой комбинации, необходимо тщательно мониторировать состояние пациента и показатели ЭКГ, особенно в течение нескольких первых недель комбинированной терапии.

Бета-адреноблокаторы, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация требует осторожности при применении), и некоторые ингибиторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил): возможно потенцирование негативных хронотропных эффектов и замедление проводимости с развитием выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокады, увеличение риска желудочковых аритмий, особенно «torsade de pointes». Если такая комбинация неизбежна, необходим тщательный предварительный контроль интервала QT и постоянный ЭКГ-контроль в процессе лечения.

Стимулирующие слабительные: могут привести к гипокалиемии, увеличивая тем самым риск «torsade de pointes»; следует применять другие виды слабительных.

Фидаксомицин: увеличение концентраций фидаксомицина в плазме крови.

Ингибиторы ВИЧ-протеазы: амиодарон метаболизируется изоферментами цитохрома Р450 CYP3A4 и CYP2C8, поэтому возможны взаимодействия с ингибиторами этих ферментов, в частности с ингибиторами CYP3A4, такими как ингибиторы ВИЧ-протеазы. Комбинация может привести к торможению метаболизма амиодарона, увеличению его концентрации и повышению риска серьезных побочных эффектов (например, аритмии). Такую комбинацию следует избегать. Если такая комбинация необходима, состояние пациента необходимо тщательно контролировать.

Метадон: повышенный риск желудочковых аритмий, в частности типа «torsade de pointes». Необходим контроль ЭКГ и клинический контроль.

Антипаразитарные средства, которые могут вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes», а именно галофантрин, люмефантрин, пентамидин: повышенный риск желудочковой аритмии, в частности типа «torsade de pointes»; по возможности следует отменить амиодарон или один из этих препаратов. Если невозможно избежать этой комбинации, необходимо сделать предварительную оценку продолжительности интервала QT перед назначением и контролировать показатели ЭКГ во время лечения.

Грейпфрутовый сок: следует избегать его употребления во время лечения амиодароном, поскольку он ингибирует цитохром Р450 ЗА4, что может привести к повышению концентрации амиодарона в плазме крови.

Фторхинолоны

Были сообщения о случаях удлинения интервала QT с/без развития «torsade de pointes» при приеме амиодарона с фторхинолонами. Одновременного применения амиодарона с фторхинолонами следует избегать (кроме моксифлоксацина, спарфлоксацина, левофлоксацина, комбинация с которыми противопоказана, см. выше). Если такая комбинация неизбежна, необходим тщательный предварительный контроль интервала QT и постоянный ЭКГ-контроль.

Комбинированная терапия со следующими препаратами требует мер предосторожности

Другие лекарственные средства, которые могут вызвать гипокалиемию и тем самым повысить риск пароксизмальной тахикардии типа «torsade de pointes»:

  • диуретики, изолировано или в комбинации;
  • системные глюкокортикоиды и минералокортикоиды, тетракозактид;
  • амфотерицин В (внутривенно).

Следует предупреждать возникновение гипокалиемии и по необходимости коррегировать ее; контролировать уровень электролитов в крови, интервал QT и появление волн U на ЭКГ. Допустимо увеличение интервала QT до 450 мс или не более чем на 25 % от первоначальной величины.

В случае возникновения пароксизмальной тахикардии типа «torsade de pointes» не следует применять антиаритмические препараты, а следует проводить желудочковую кардиостимуляцию, направленную на снижение частоты сердечных сокращений, возможно внутривенное введение препаратов магния.

Общая анестезия или высокие дозы кислородной терапии

  • Описаны случаи тяжелых осложнений у пациентов при проведении общей анестезии: брадикардия, не коррегируемая атропином, артериальная гипотензия, нарушение проводимости, снижение сердечного выброса;
  • редкие случаи тяжелых респираторных осложнений, иногда с летальным исходом (острый респираторный дистресс-синдром взрослых), наблюдались обычно в ранний послеоперационный период, возможно, из-за взаимодействия с высокой концентрацией кислорода во время принудительной вентиляции.

Эсмолол: возможно нарушение автоматизма, проводимости и сократительной способности сердца вследствие угнетения симпатических компенсаторных механизмов. Необходим клинический и электрокардиографический контроль состояния пациента.

Другие препараты, вызывающие брадикардию: кроме указанных выше бета-блокаторов, кроме соталола (противопоказанная комбинация), блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), сердечных гликозидов, амиодарон взаимодействует с клонидином, гуанфацином, ингибиторами холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин, такрин, амбемоний, пиридостигмин, неостигмин), пилокарпином с повышением риска развития чрезмерной брадикардии (аддитивные эффекты), желудочковых нарушений ритма, особенно пароксизмальной тахикардии типа «torsade de pointes». Рекомендуется клинический и электрокардиографический контроль состояния пациента.

Субстраты Р-гликопротеина

Амиодарон является ингибитором Р-гликопротеина. Ожидается, что одновременное его применение с субстратами Р-гликопротеина приведет к увеличению их экспозиции и риска их побочных реакций.

  • ;Дабигатран: с повышением концентрации дабигатрана в плазме крови возрастает риск кровотечений, поэтому необходим клинический мониторинг и коррекция дозы дабигатрана (не выше 150 мг/сут).
  • ;Сердечные гликозиды (препараты наперстянки), в т.ч. дигоксин: возможны нарушения автоматизма (выраженная брадикардия) и атриовентрикулярной проводимости (синергизм действия); возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови (из-за снижения его клиренса) и повышение риска токсичности дигоксина. Необходим клинический, электрокардиографический и лабораторный контроль (по возможности определение уровня дигоксина в плазме крови) для раннего выявления признаков гликозидной интоксикации; может возникнуть необходимость снижения дозы дигоксина вдвое.

Субстраты CYP2C9

Амиодарон повышает концентрацию субстратов CYP 2C9 в плазме крови, например, пероральных антикоагулянтов (варфарин) и фенитоина, подавляя цитохром P450 2C9.

  • ;Пероральные антикоагулянты (в т.ч. варфарин): усиление эффекта пероральных антикоагулянтов с повышением риска кровотечения диктует необходимость более частого контроля уровня протромбина в крови и коррекции доз антикоагулянтов в период лечения амиодароном и еще в течение 8 дней после отмены препарата.
  • ;Фенитоин (фосфенитоин): возможно увеличение плазмового уровня фенитоина с развитием симптомов передозировки (в частности, неврологического характера). Необходим клинический мониторинг и снижение дозы фенитоина при появлении признаков передозировки; по возможности – определение уровня фенитоина в плазме крови.

Субстраты CYP2D6

  • ;Флекаинид: возможно увеличение уровня флекаинида в плазме крови вследствие ингибиции амиодароном цитохрома CYP 2D6; необходима коррекция дозы. Следует внимательно следить за состоянием пациента для предотвращения неблагоприятных эффектов. В таких условиях настоятельно рекомендуется мониторинг уровня флекаинида в плазме крови.

Субстраты CYP Р450 ЗА4

Амиодарон является ингибитором фермента CYP3A4. Возможно повышение концентрации субстратов CYP3A4 в плазме крови из-за угнетения их метаболизма в печени и, как следствие, возможно усиление их фармакодинамических эффектов и/или токсичности, что может требовать снижения их доз.

  • ;Циклоспорин: возможно повышение уровня циклоспорина в плазме крови в 2 раза; необходима коррекция дозы для поддержания терапевтической концентрации препарата в плазме крови.
  • ;Статины, которые метаболизируются с помощью CYРЗА4 (в т.ч. симвастатин, аторвастатин, ловастатин): дозозависимое повышение риска мышечной токсичности (например, рабдомиолиза). В случае применения симвастатина доза его не должна превышать 20 мг в сутки. Рекомендуется применять статин, не подвергающийся метаболизму CYP 3A4 и не взаимодействующий с амиодароном.
  • ;Фентанил: амиодарон может потенцировать эффекты фентанила, увеличивая тем самым риск его токсичности.
  • ;Теофиллин: повышение концентрации теофиллина в крови с повышением риска развития его побочных реакций.
  • ;Бупивакаин, левобупивакаин, прилокаин, ропивакаин, лидокаин: специфические исследования взаимодействия местных анестетиков с антиаритмическими препаратами класса III (например, амиодароном) не проводились, но рекомендуется соблюдать осторожность при такой комбинации – следует тщательно контролировать состояние пациента, ЭКГ, поскольку повышается риск миокардиальной депрессии.
  • ;Клопидогрел: поскольку клопидогрел метаболизируется CYP3A4 в печени до своей активной формы, сопутствующее применение амиодарона может привести к неэффективности торможения агрегации тромбоцитов.
  • ;Тамсулозин: риск усиления нежелательных реакций, вызванных тамсулозином, из-за подавления его метаболизма в печени. Во время лечения амиодароном и после его отмены, при необходимости, необходимый клинический мониторинг и корректировка дозы тамсулозина.
  • ;Другие препараты, метаболизирующиеся CYP3A4: такролимус (риск нефротоксичности), силденафил (риск усиления его побочных эффектов), триазолам, мидазолам (риск развития психомоторных эффектов), дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин; необходима коррекция дозы.
  • ;Некоторые макролиды (например, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин): повышенный риск развития желудочковой аритмии, в частности желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes»; необходим контроль ЭКГ и клинический мониторинг пациента в течение одновременного применения этих препаратов.
  • ;Антагонисты H2-гистаминовых рецепторов (циметидин), азольные противогрибковые препараты (кетоконазол, итраконазол, вориконазол), телитромицин: эти препараты ингибируют CYP3A и могут увеличивать уровни амиодарона в крови, снижая его метаболизм и повышая риск вентрикулярных аритмий, особенно «torsade de pointes». Необходим клинический мониторинг и мониторинг показателей ЭКГ и, при необходимости, корректирование дозы амиодарона.
  • ;Дилтиазем (ингибитор CYP3A4) и верапамил (субстрат CYP3A4) для перорального применения: риск брадикардии или атриовентрикулярной блокады, в частности среди пациентов пожилого возраста. Необходим контроль ЭКГ и клиническое наблюдение.
  • ;Орлистат: возможно снижения уровня амиодарона и его активных метаболитов в плазме крови. Необходим клинический контроль, контроль ЭКГ; может возникнуть необходимость коррекции дозы амиодарона.
  • ;Финголимод: потенцирование эффектов замедления сердечного ритма с возможным летальным исходом. Необходимо тщательное клиническое наблюдение и непрерывное мониторирование ЭКГ в течение 24 часов после введения первой дозы.

Взаимодействие с субстратами других изоферментов CYP 450

В исследованиях in vitro показано, что амиодарон также является ингибитором CYP 1A2, CYP 2C19 и CYP 2D6 посредством его основного метаболита. Амиодарон может повышать концентрацию в плазме крови препаратов, метаболизм которых зависит от CYP 1A2, CYP 2C19 и CYP 2D6, например, декстрометорфан, метопролол.

Зверобой (Hypericum perforatum) индуцирует CYP3A4. Поскольку амиодарон является субстратом для CYP3A4, возможно снижение уровня амиодарона в крови при одновременном применении препаратов зверобоя.

Особенности применения

Аритмил для внутривенного введения предназначен для использования при тяжелых нарушениях ритма только в условиях специализированных отделений стационара, за исключением экстренных ситуаций, при постоянном мониторинге состояния пациента (ЭКГ, артериальное давление) в тех случаях, когда необходимо быстрое достижение антиаритмического эффекта или когда невозможен его пероральный прием.

Замечания относительно способа применения

Инфузионное введение препарата имеет преференции перед внутривенным инъекционным введением из-за гемодинамических эффектов, которые иногда связаны с быстрой инъекцией. Циркуляторный коллапс может быть вызван слишком быстрым введением или передозировкой (атропин успешно применяют таким пациентам, которые развили брадикардию). Даже очень медленная внутривенная инъекция амиодарона может вызвать гемодинамические нарушения: выраженную артериальную гипотензию, острую сердечно-сосудистую недостаточность или тяжелую дыхательную недостаточность.

Внутривенное введение амиодарона шприцом в виде инъекций возможно только в неотложных ситуациях (сердечно-легочная реанимация при остановке сердца вследствие резистентной к внешней электроимпульсной терапии фибрилляции желудочков), когда отсутствуют другие терапевтические возможности, и только в отделениях кардиореанимации при постоянном электрокардиографическом контроле. При необходимости продолжения лечения амиодароном его следует вводить путем внутривенной инфузии.

Амиодарон следует всегда, когда это возможно, вводить через центральные вены, поскольку инфузии через периферические вены, особенно повторные или длительные, могут привести к развитию побочных реакций в месте введения. Рекомендуется применять центральный венозный катетер, при условии его наличия и готовности, иначе препарат можно вводить через периферические вены – наибольшую периферическую вену с как можно большим кровотоком.

Не смешивать препарат в одном шприце или системе для внутривенного введения с другими лекарственными средствами!

Сердечные эффекты и нарушения электролитного баланса

Следует соблюдать осторожность при внутривенных инфузиях препарата пациентам с артериальной гипотонией, декомпенсированной кардиомиопатией, тяжелой сердечной недостаточностью, тяжелой дыхательной недостаточностью (эти состояния являются противопоказанием для введения амиодарона в виде внутривенной болюсной инъекции).

Амиодарон имеет низкий проаритмический эффект, который проявляется в основном при наличии факторов удлинения интервала QT, таких как взаимодействие с препаратами, удлиняющими период реполяризации желудочков или при нарушениях электролитного баланса (особенно при гипокалиемии). Были сообщения о случаях возникновения новой или обострение существующей аритмии при лечении амиодароном, иногда с летальным исходом.

Важно принимать во внимание ситуации, которые могут ассоциироваться с гипокалиемией. Гипокалиемию и другие нарушения электролитного баланса необходимо скорректировать до начала введения амиодарона и осуществлять мониторинг ЭКГ, содержания электролитов в крови и клинический мониторинг состояния пациента в течение лечения препаратом.

Также важно, хотя и сложно, дифференцировать отсутствие эффективности препарата от его проаритмического эффекта, независимо от того, связано это или не связано с ухудшением сердечной патологии.

Несмотря на то, что амиодарон может вызывать удлинение интервала QT, его способность провоцировать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes» незначительна.

Слишком высокая доза амиодарона может привести к серьезной брадикардии и к нарушениям проводимости с возникновением идиовентикулярного ритма, особенно у пожилых пациентов или во время терапии сердечными гликозидами. Следует с особой осторожностью применять препарат этим группам пациентов. При возникновении таких состояний лечение препаратом следует прекратить. При необходимости возможно применение бета-адреномиметиков или глюкагона. Учитывая длительный период полувыведения амиодарона, если брадикардия является тяжелой и симптоматической, следует рассмотреть вопрос об имплантации кардиостимулятора.

На фоне лечения амиодароном возможны изменения ЭКГ: удлинение интервала QT (в связи с пролонгацией реполяризации), появление зубца U, деформация зубца Т. Эти изменения не являются проявлением токсичности препарата.

Тяжелая брадикардия (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»)

При одновременном применении амиодарона с комбинацией софосбувира и другого противовирусного препарата прямого действия для лечения гепатита С (например, даклатасвира, симепревира или ледипасвира) наблюдались случаи тяжелой симптоматической, потенциально опасной для жизни брадикардии и блокады сердца, механизм которых неизвестен. Поэтому совместное введение этих препаратов с амиодароном не рекомендуется.

Если невозможно избежать одновременного применения этих препаратов с амиодароном, необходимо тщательно мониторировать клиническое состояние пациентов в начале приема софосбувира в комбинации с другим противовирусным препаратом прямого действия. Клиническое состояние пациентов с высоким риском развития брадиаритмии следует непрерывно мониторировать в условиях специализированного стационара не менее 48 часов после начала сопутствующего лечения софосбувиром.

Учитывая длительный период полувыведения амиодарона, следует также осуществлять надлежащий мониторинг пациентов, которые прекратили принимать амиодарон в течение последних нескольких месяцев и должны начинать принимать софосбувир отдельно или в комбинации с другим противовирусным препаратом прямого действия.

Пациентов, принимающих эти препараты для лечения гепатита С вместе с амиодароном, с или без применения других препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений, следует предупреждать о симптомах, обусловленных брадикардией и блокадой сердца, и инструктировать их об обязательном обращении за экстренной медицинской помощью при их появлении.

Эндокринные эффекты

Амиодарон содержит йод (в 200 мг препарата содержится 75 мг йода), поэтому он может влиять на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, однако интерпретация результатов функциональных тестов щитовидной железы (уровень гормонов fТ3, fТ4, ТТГ) остается возможной.

Применение внутривенного амиодарона может вызвать развитие гипертиреоза/гипотиреоза, особенно у пациентов с дисфункцией щитовидной железы в анамнезе (в т.ч. в семейном) или у пациентов, которые принимают/ранее принимали пероральный амиодарон.

Амиодарон ингибирует в периферических тканях превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3) и может привести к изолированным биохимическим изменениям (увеличение уровня fТ4, незначительное снижение/норма уровня fT3 в сыворотке крови) у клинически эутиреоидных пациентов. В таких случаях нет причин прекращать лечение амиодароном, если нет никаких клинических или последующих лабораторных (TТГ) свидетельств заболевания щитовидной железы. В случаях подтвержденного гипертиреоза терапию амиодароном следует прекратить. При подтверждении гипотиреоза возможна соответствующая гормональная заместительная терапия без отмены амиодарона (при необходимости его применения).

Из-за медленной элиминации амиодарона и его метаболитов высокие уровни в плазме крови йодида, анормальные тесты и дисфункция щитовидной железы могут сохраняться в течение нескольких недель или даже месяцев после отмены амиодарона. Поэтому следует проводить клиническую и лабораторную оценку функции щитовидной железы до начала лечения и периодически в дальнейшем, особенно у пожилых пациентов, у пациентов с историей узловых образований, зоба или других дисфункций щитовидной железы.

Легочные эффекты

Появление одышки и/или сухого кашля, как отдельно, так и на фоне ухудшения общего состояния, указывает на возможность развития легочной токсичности, например, интерстициального пневмонита. Сообщалось о нескольких случаях развития интерстициального пневмонита при внутривенном применении амиодарона. При подозрении на этот диагноз необходимо провести рентген-контроль органов грудной клетки и решить вопрос об отмене препарата и целесообразности назначения кортикостероидов. Легочные нарушения обычно обратимые при ранней отмене препарата. Клинические симптомы в основном регрессируют в течение нескольких недель, с дальнейшим более медленным восстановленим рентгенологической картины и функции легких (в течение нескольких месяцев). У некоторых пациентов состояние может ухудшаться, несмотря на отмену амиодарона. Поступали сообщения о летальных случаях проявлений легочной токсичности.

При лечении амиодароном были сообщения о единичных случаях острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, иногда с летальным исходом, обычно в период непосредственно после хирургической операции. Его развитие может быть вызвано взаимодействием с высокими концентрациями кислорода. Во время принудительной вентиляции легких рекомендуется тщательное наблюдение за такими пациентами.

С осторожностью препарат применять пациентам с бронхиальной астмой (риск бронхоспазма).

Анестезия

Перед хирургической операцией следует обязательно предупредить анестезиолога, что пациент получал/получает амиодарон (угроза респираторного дистресс-синдрома). Также лечение амиодароном может повысить риск развития гемодинамических побочных эффектов, связанных с общей или местной анестезией, таких как брадикардия, артериальная гипотензия, снижение минутного объема сердечного выброса и нарушение проводимости.

Гепатобилиарные эффекты

В начале и во время лечения амиодароном следует регулярно и тщательно контролировать функцию печени (активность трансаминаз в сыворотке крови) для раннего выявления ее повреждения, поскольку в первые 24 часа внутривенного введения препарата возможно возникновение тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности, иногда с летальным исходом. Необходимо уменьшить дозу амиодарона или отменить его, если уровни трансаминаз более чем в три раза превышают норму. С осторожностью применять препарат пациентам с печеночной недостаточностью.

Тяжелые кожные реакции

Были сообщения о случаях кожных реакций, угрожавших жизни, или даже летальных кожных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN). При появлении симптомов или признаков, указывающих на развитие SJS/TEN (например, прогрессирующие высыпания на коже часто с пузырями или поражение слизистых оболочек) следует немедленно прекратить лечение амиодароном.

Офтальмологические эффекты.

В случае ухудшения четкости зрения или снижения остроты зрения следует немедленно провести полное офтальмологическое обследование, включая обследование глазного дна. Развитие оптической нейропатии и/или неврита зрительного нерва, вызванных амиодароном, требует отмены амиодарона, поскольку при продолжении лечения существует риск их прогрессирования до полной слепоты (см. раздел «Побочные реакции»).

Лекарственные взаимодействия (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»)

Для предотвращения нежелательных эффектов необходимо тщательно назначать сопутствующую терапию, учитывая клинически значимые взаимодействия амиодарона.

Не рекомендуется применять амиодарон с бета-блокаторами, кроме соталола (противопоказана комбинация) и эсмолола (комбинация требует предостережений при применении), с некоторыми блокаторами кальциевых каналов, снижающими частоту сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем), слабительными, которые стимулируют моторику кишечника и могут вызвать гипокалиемию, фторхинолонами и ингибиторами ВИЧ-протеазы.

Комбинации с бета-блокаторами, верапамилом и дилтиаземом следует рассматривать только для предотвращения желудочковых аритмий, угрожающих жизни, и для сердечно-легочной реанимации при остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков, резистентной к внешней электроимпульсной терапии.

Также при одновременном применении амиодарона с флекаинидом необходимо, учитывая повышение плазменного уровня последнего, соответственно уменьшать дозу флекаинида и тщательно мониторировать состояние пациента.

Во время лечения амиодароном не рекомендуется употреблять грейпфрутовый сок (риск повышения концентрации амиодарона в крови).

Вспомогательные вещества.

Раствор Аритмила содержит бензиловый спирт, который может вызвать токсические и аллергические реакции у грудных детей и детей до 3 лет (см. раздел «Дети»).

При применении препарата у больных сахарным диабетом следует учитывать, что амиодарон вводится только на 5 % растворе глюкозы.

Учитывая длительный период полувыведения, в случае повторного внутривенного введения терапевтическая концентрация амиодарона может сохраняться в крови в течение нескольких недель после прекращения лечения. После дальнейшего снижения уровня амиодарона аритмии могут возобновиться. Состояние пациентов следует регулярно контролировать после прекращения лечения.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Исследования на животных не выявили никаких тератогенных эффектов амиодарона, поэтому не ожидается эффектов мальформации у людей. Соответствующих клинических данных недостаточно для оценки возможных тератогенных или фетотоксических эффектов амиодарона у людей при его введении в I триместре беременности.

Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод с 14-й недели, не ожидается никакого влияния на эмбриональную щитовидную железу при применении амиодарона до этого срока. Чрезмерная нагрузка йодом при применении амиодарона после этого срока может вызвать гипотиреоз у плода, который может быть обнаружен с помощью лабораторных анализов или даже проявляться клинически в виде зоба. Учитывая влияние амиодарона на щитовидную железу плода, этот препарат противопоказан к применению во время беременности, за исключением случаев, когда польза от его назначения преобладает над рисками, связанными с ним.

Амиодарон и его метаболиты экскретируется в грудное молоко в значительном количестве. Учитывая риск развития гипотиреоза у грудного ребенка, кормление грудью противопоказано в период лечения амиодароном.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Не применимо.

Способ применения и дозы

Амиодарон для внутривенного введения следует применять только тогда, когда есть необходимое оборудование для мониторинга сердечной функции, дефибрилляции и кардиостимуляции.

Амиодарон для внутривенного введения можно применять перед проведением кардиоверсии постоянным током.

Для внутривенного введения доза и кратность применения устанавливается индивидуально в зависимости от состояния и потребности каждого пациента.

Аритмил можно вводить, только растворив в 5 % растворе глюкозы. Не разводить 0,9 % раствором натрия хлорида, поскольку возможно образование преципитата!

Исходя из фармацевтических свойств препарата, концентрация раствора не должна быть ниже 600 мг/л, то есть 2 ампулы препарата следует разводить не более чем в 500 мл 5 % раствора глюкозы, потому что в большем объеме растворителя раствор амиодарона становится нестабильным.

Не смешивать с другими препаратами в одной инфузионной системе.

Тяжелые нарушения ритма, когда пероральное применение препарата неприемлемо

Вводить препарат рекомендуется только путем инфузий через центральные вены, кроме сердечно-легочной реанимации при остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков, которая является резистентной к внешней электроимпульсной терапии (при этих обстоятельствах возможен доступ через периферические вены, если нет возможности обеспечить центральный венозный доступ (см. раздел «Особенности применения»).

Внутривенная инфузия

Нагрузочная доза препарата обычно составляет 5 мг/кг массы тела, которую следует разводить в 250 мл 5 % раствора глюкозы и вводить от 20 минут до 2 часов, желательно с помощью инфузомата. Введение можно повторять 2-3 раза в течение 24 часов. Суточная доза не должна превышать 1200 мг/сутки. Терапевтический эффект препарата проявляется на первых минутах введения и быстро снижается вследствие насыщения тканей, поэтому требуется поддерживающая инфузия.

Поддерживающая доза – 10-20 мг/кг/сутки (в среднем 600-800 мг/сутки до 1200 мг/сутки) в 5 % растворе глюкозы в течение нескольких дней. С первого дня инфузии необходимо постепенно переходить на пероральный прием таблетированных форм амиодарона в дозе от 600-800 мг до 1200 мг в сутки.

Скорость инфузии следует корректировать на основании клинического ответа на лечение.

Сердечно-легочная реанимация при остановке сердца в результате фибрилляции желудочков, резистентной к внешней электроимпульсной терапии

Относительно способа введения и с учетом ситуации, которой касаются эти показания, рекомендуется применять центральный венозный катетер при условии его наличия и готовности; иначе препарат можно вводить через самую большую периферическую вену с как можно большим кровотоком.

Внутривенная инъекция: стартовая доза составляет 300 мг или 5 мг/кг массы тела, разведенных в 20 мл 5 % раствора глюкозы, вводить следует быстро. Возможно дополнительное введение 150 мг амиодарона (или 2,5 мг/кг массы тела), если фибрилляция желудочков сохраняется.

Не смешивать в одном шприце с другими препаратами!

Пациенты пожилого возраста.

Рекомендуются наименьшие нагрузочные и поддерживающие дозы.

Пациенты с нарушениями функции почек и печени.

Не требуется коррекции доз пациентам с нарушениями функции почек и печени (за исключением тяжелой печеночной недостаточности).

Дети.

Безопасность и эффективность амиодарона для детей на данное время не оценивали, поэтому применение его детям не рекомендуется.

Раствор амиодарона содержит бензиловый спирт. Были сообщения о случаях летального «синдрома одышки» («гаспинг-синдрома» − gasping syndrome) у недоношенных и доношенных новорожденных после внутривенного введения растворов, содержащих этот консервант. Симптомы этого осложнения включают внезапную одышку, артериальную гипотензию, брадикардию и развитие сердечно-сосудистого коллапса.

Передозировка

Информации относительно передозировки амиодарона при внутривенном применении нет.

Есть информация об острой передозировке амиодарона при применении таблетированной формы. Описано несколько случаев синусовой брадикардии, остановки сердца, приступов желудочковой тахикардии, пароксизмальной тахикардии «torsade de pointes», сосудистой недостаточности, повреждения печени.

Лечение: отмена препарата, симптоматическая терапия. В случае брадикардии могут быть применены бета-адреномиметики, препараты атропина или глюкагон, при необходимости – кардиостимуляция. В случае пароксизмальной тахикардии «torsade de pointes» – внутривенное введение солей магния, кардиостимуляция, направленная на снижение частоты сердечных сокращений.

Принимая во внимание фармакокинетический профиль амиодарона, рекомендуется контролировать состояние пациента (особенно сердечную деятельность) в течение длительного времени.

Амиодарон и его метаболиты не выводятся при диализе.

Побочные реакции

Местные реакции.

  • Реакции в месте введения, такие как боль, эритема, отек, некроз, кровоизлияние, инфильтрация, воспаление, затвердение, целлюлит, тромбофлебит, флебит, инфекционные осложнения, изменения пигментации.

Кровь и лимфатическая система.

  • У пациентов, принимавших амиодарон, имели место случаи развития гранулем костного мозга. Клиническое значение этого неизвестно;
  • нейтропения, агранулоцитоз.

Сердечно-сосудистая система.

  • Брадикардия, обычно умеренная; в некоторых случаях – выраженная брадикардия, в исключительных случаях – остановка синусового узла, требующая отмены лечения, особенно у пациентов пожилого возраста и/или у пациентов с дисфункцией синусового узла;
  • развитие или усиление аритмий (в т.ч. типа «torsade de pointes»), иногда с последующей остановкой сердца, в основном при применении совместно с препаратами, удлиняющими период реполяризации желудочков сердца или при нарушениях электролитного баланса;
  • снижение артериального давления, обычно умеренное и транзиторное. Случаи тяжелой артериальной гипотензии или коллапса были зарегистрированы при передозировке или слишком быстром введении препарата;
  • ощущение жара (приливы).

Пищеварительный тракт.

  • Тошнота;
  • панкреатит/острый панкреатит.

Гепатобилиарная система.

  • Изолированное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови в начале лечения, обычно умеренное (в 1,5-3 раза выше нормы). Нормализация этих показателей происходит при снижении дозы или даже спонтанно;
  • острое поражение печени, в т.ч. острая печеночная недостаточность, иногда с летальным исходом (чаще возникает в первые 24 часа внутривенного введения амиодарона), с высоким уровнем активности трансаминаз в сыворотке крови и/или желтухой, что требует отмены препарата;
  • хроническое поражение печени, обычно при длительном применении (в течение более чем 6 месяцев) таблетированных форм амиодарона. Гистологические изменения соответствуют картине псевдоалкогольного гепатита или цирроза печени. Поскольку клинические и лабораторные признаки нечетко выражены (вариабельная гепатомегалия, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови в 1,5-5 раз выше нормы), показан регулярный мониторинг показателей функции печени. В случае повышения уровней трансаминаз в крови, даже умеренного, возникающего после лечения препаратом в течение более 6 месяцев, следует заподозрить хроническое поражение печени. Клинические нарушения и отклонения лабораторных показателей от нормы обычно регрессируют после отмены препарата, хотя в нескольких зарегистрированных случаях эти изменения были необратимыми.

Иммунная система.

  • Анафилактический шок, возможен ангионевротический отек.

Органы зрения.

  • Оптическая нейропатия/неврит зрительного нерва, что может привести к слепоте (см. раздел «Особенности применения»).

Нервная система.

  • Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), головная боль.

Психические нарушения.

  • Спутанность сознания/бред, галлюцинации.

Дыхательная система.

  • Интерстициальный пневмонит или фиброз, иногда с летальным исходом;
  • тяжелые респираторные осложнения (острый респираторный дистресс-синдром взрослых), инода с летальным исходом (см. раздел «Особенности применения»);
  • бронхоспазм и/или апноэ у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, прежде всего у больных с бронхиальной астмой.

Кожа и подкожная клетчатка.

  • Усиление потоотделения;
  • экзема;
  • крапивница; тяжелые, иногда летальные, кожные реакции, такие как токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона, буллезный дерматит, DRESS-синдром (медикаментозные высыпания с эозинофилией и системными проявлениями);
  • алопеция.

Эндокринная система.

  • Гипотиреоидизм. Гипотиреоз следует заподозрить, если возникают такие клинические признаки, как правило, незначительные: увеличение массы тела, непереносимость холода, снижение активности, чрезмерная брадикардия. Диагноз подтверждается явным увеличением уровня сывороточного высокочувствительного ТТГ. Эутиреоз обычно восстанавливается через 1-3 месяца после прекращения лечения. Отмена препарата не обязательна: если применение амиодарона имеет обоснованные показания, лечение можно продолжать в комбинации с заместительной терапией L-тироксином, доза которого регулируется в соответствии с уровнями ТТГ;
  • гипертиреоидизм, иногда с летальным исходом. Гипертиреоз диагностировать сложнее, поскольку его начальная симптоматика менее выражена (незначительное беспричинное снижение массы тела, снижение эффективности антиангинальной и/или антиаритмической терапии). У пациентов пожилого возраста возможно развитие психических симптомов, даже тиреотоксикоза. Диагноз подтверждается значительным снижением уровня высокочувствительного ТТГ в сыворотке крови. В случае подтвержденного гипертиреоза терапию амиодароном следует обязательно прекратить. Клиническое выздоровление предшествует нормализации показателей функции щитовидной железы и обычно начинается через 3-4 недели после отмены лечения. Потенциально летальные серьезные случаи с клинической картиной тиреотоксикоза требуют неотложного надлежащего лечения. Лечение должно быть адаптировано к каждому конкретному случаю: учитывая изменчивую эффективность синтетических антитиреоидных препаратов, при их неэффективности – сочетание с высокими дозами кортикостероидов (например, 1 мг/кг преднизолона) в течение достаточно длительного периода (3 месяца). Сообщалось о случаях гипертиреоза, возникающие в течение нескольких месяцев после отмены амиодарона;
  • синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).

Репродуктивная система и молочные железы.

  • Снижение/потеря либидо.

Опорно-двигательная система и соединительные ткани.

  • Боль в спине, боль в области поясницы.

Побочные реакции препарата обычно зависят от дозы, поэтому необходимо с осторожностью определять минимальную эффективную поддерживающую дозу, чтобы предотвратить или снизить до минимума риск возникновения нежелательных эффектов.

Срок годности

2 года.

Не применять препарат после окончания срока годности, указанного на упаковке!

Условия хранения

В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Амиодарон можно вводить, только растворив в 5 % растворе глюкозы. Не разводить 0,9 % раствором натрия хлорида, так как возможно образование преципитата!

Не смешивать в одном шприце или системе с другими лекарственными средствами!

При приготовлении раствора амиодарона для инфузии следует использовать инструменты и оборудование, не содержащие 2-диэтилгексилфталат (например, ПВХ, полиэтилен, полипропилен), поскольку амиодарон может высвобождать 2-диэтилгексилфталат.

Упаковка

По 3 мл в ампуле, по 5 ампул в кассете, 1 кассета в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель

Публичное акционерное общество «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 03134, г. Киев, ул. Мира, 17.

Дата последнего обновления: 28.07.2019

Характеристики

Программа "Доступные лекарства" не участвует
Форма выпуска раствор
Условия отпуска по рецепту
Категория Лечения сердечной аритмии
Регистрация UA/1438/01/01 от 21.03.2019 (приказ 629 (2))
АТХ-классификация C01BD01 - Амиодарон
МНН Амиодарон
Фармгруппа Антиаритмічні препарати III класу.
Действующие вещества амиодарон
Производитель Борщаговский ХФЗ, НПЦ, ПАО, г.Киев, Украина
Взрослые разрешено
Дети запрещено
Беременные запрещено
Кормящие мамы запрещено
Аллергики с осторожностью
Диабетики разрешено
Водители запрещено
Инструкция по применению Аритмил, утвержденная производителем, представлена исключительно с ознакомительной целью и не является поводом для самолечения.
Только ваш лечащий врач может принять решение о необходимости применения Аритмил, назначении схем лечения и дозировок, а также обсудить совместимость Аритмил с применяемыми вами лекарствами, разъяснить побочные действия и противопоказания.
Помните – самолечение опасно для вашего здоровья.

Просмотренные товары

Аритмил таблетки по 200 мг №20 (10х2)
Аритмил раствор д/ин. 50 мг/мл по 3 мл №5 в амп.
Аритмил таблетки по 200 мг №50 (10х5)
Аритмил
раствор, таблетки
Борщаговский ХФЗ
Цены в аптеках

Новинки реклама

Как предотвратить инфаркт миокарда?
Как предотвратить инфаркт миокарда? ЗДОРОВЬЕ СЕРДЦА В ВАШИХ РУКАХ! Подробней
Запор?
Запор? Устрани не симптомы, а причину Подробней
Беспокоят суставы?
Беспокоят суставы? Комплексная поддержка суставов! Подробней
Мечтаешь выглядеть на миллион?
Мечтаешь выглядеть на миллион? Поддержи красоту волос, кожи и ногтей Подробней
Осенний авитаминоз?
Осенний авитаминоз? Жизненно необходимые компоненты для будущей мамы и малыша Подробней
Я беременна, что дальше?
Я беременна, что дальше? . Подробней
Top