Вольтарен таблетки гастрорезист. по 50 мг №20 (10х2)

действующее вещество: диклофенак натрия;

1 гастрорезистентная таблетка содержит диклофенака натрия 25 мг или 50 мг;

вспомогательные вещества:

таблетка-ядро по 25 и 50 мг: кремния диоксид коллоидный безводный; целлюлоза микрокристаллическая; лактоза, моногидрат; стеарат магния; крахмал кукурузный; повидон К 30; натрия крахмальгликолят (тип А);

покрытие таблеток (субпокрытие и цветное) по 25 мг:

гипромелоза (гидроксипропилметилцеллюлоза); масло касторовое полиэтоксилированное, гидрогенизированное; железа оксид желтый (Е 172); тальк; титана диоксида (Е 171);

покрытие кишечнорастворимое: метакрилатный сополимер (тип А), полиэтиленгликоль 8000/ макрогол 8000, силиконовая противопенная эмульсия SE 2/симетикон, тальк;

покрытие таблеток (субпокрытие и цветное) по 50 мг:

гипромелоза (гидроксипропилметилцеллюлоза); масло касторовое полиэтоксилированное, гидрогенизированное; железа оксид желтый (Е 172); железа оксид красный (Е 172); тальк; титана диоксида (Е 171);

покрытие кишечнорастворимое: метакрилатный сополимер (тип А), полиэтиленгликоль 8000/ макрогол 8000, силиконовая противопенная эмульсия SE 2/симетикон, тальк.

Таблетки гастрорезистентные.

Основные физико-химические свойства:

25 мг: желтые, круглые, двояковыпуклые таблетки со скошенными краями, с одной стороны таблетки – тиснение «CG», с другой – «BZ»;

50 мг: светло-коричневые, круглые, двояковыпуклые таблетки со скошенными краями, с одной стороны таблетки – тиснение «CG», с другой – «GT».

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Диклофенак. Код АТХ М01А В05.

Фармакодинамика.

Вольтарен содержит диклофенак натрия – вещество нестероидной структуры, оказывающее выраженное анальгетическое, противовоспалительное действие.

Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназ).

In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных достигаемым при лечении пациентов, не угнетает биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

Хотя абсорбция происходит полностью, начало действия может быть замедленным в результате прохождения через желудок, на что может повлиять прием пищи, замедляющий стул желудка. Средние пиковые плазменные концентрации 1,48±0,65 мкг/мл (1,5 мкг/мл ≡ 5 мкмоль/л) достигаются в среднем через 2 часа после применения таблетки в дозе 50 мг.

Биодоступность.

Около половины применяемого диклофенака метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект первого прохождения); площадь под кривой концентрации (AUC) после приема внутрь составляет примерно половину от значения, полученного при применении эквивалентной парентеральной дозы.

Фармакокинетические характеристики препарата не изменяются при повторном применении. Накопление не происходит при соблюдении рекомендуемой дозировки.

Концентрации в плазме крови у детей, получавших эквивалентные дозы (мг/кг массы тела), подобны концентрациям, которые наблюдались у взрослых (только для таблеток в дозе 25 мг).

Распределение.

Связывание диклофенака с белками сыворотки крови составляет 99,7%, с альбумином – 99,4%.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3-6 часов. Через 2 часа после достижения максимальной концентрации в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остается более высокой; это явление наблюдается в течение 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке одной женщины. Предполагаемое количество препарата, попадающего в организм грудного молока, эквивалентна дозе 0,03 мг/кг/сутки.

Выведение.

Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение ± СВ). Конечный период полувыведения из плазмы крови составляет 1-2 часа. Период полувыведения из плазмы крови четырех метаболитов, в том числе двух фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1–3 часа. Около 60% от дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Остальные дозы препарата выводятся в виде метаболитов с калом.

Отдельные группы пациентов

Пожилые пациенты. Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, кроме того, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к более высокой на 50% концентрации препарата в плазме крови, чем это ожидалось у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек, получавших терапевтические дозы, можно не ожидать накопления неизмененного активного вещества, принимая во внимание кинетику препарата после однократного применения. У больных с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин расчетные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме крови были примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном счете все метаболиты выводились с желчью.

Пациенты с болезнями печени. У больных с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики, метаболизм диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

• Воспалительные и дегенеративные формы ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, спондилоартриты);
• болевые синдромы со стороны позвоночника;
• ревматические заболевания внесуставных мягких тканей;
• острые приступы подагры;
• посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеками, например, после стоматологических и ортопедических вмешательств;
• гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея или аднексит;
• как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся ощущением боли, например при фаринготонзиллите, отите.

Согласно общим терапевтическим принципам, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.

• Гиперчувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата.
• Острая язва желудка или кишечника; гастроинтенстинальное кровотечение или перфорация.
• Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предварительным лечением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
• Активная форма пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки/ кровотечения или рецидивирующая пептическая язва/ кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизодов установленной язвы или кровотечения).
• Последний триместр беременности.
• Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
• Печечная недостаточность.
• Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <15 мл/мин/1,73 м ²).
• Застойная сердечная недостаточность (NYHA II-IV).
• Лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения).
• Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией или перенесших инфаркт миокарда.
• Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.
• Заболевание периферических артерий.
• Вольтарен, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, противопоказан пациентам, у которых в ответ на применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, ангионевротический отек, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.

Ниже отмечено взаимодействие, которое наблюдалось при применении диклофенака в виде гастрорезистентных таблеток и/или в других лекарственных формах.

Индукторы СYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами СYP2C9 (например, рифампицином) Это может привести к значительному уменьшению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и в отношении других НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта вследствие ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с предостережением, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением уровня артериального давления. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Циклоспорин и такролимус. Воздействие диклофенака, как и других НПВП, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса. В связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем назначаемые пациентам, не применяющим циклоспорин и такролимус.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Одновременное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить более часто.

Антибактериальные хинолоны. Возможно развитие судорог у пациентов, одновременно применявших производные хинолона и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов как с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолона пациентам, уже получающим НПВП.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВП или системных кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Одновременное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется принять меры. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют данные об увеличении риска кровотечения у пациентов, применяющих одновременно диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности, что никаких изменений в дозировке антикоагулянтов не требуется, рекомендуется тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Одновременное применение НПВП и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными антидиабетическими средствами и не изменять их терапевтический эффект. Однако есть некоторые сообщения о развитии в таких случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине в качестве меры предосторожности рекомендовано во время комбинированной терапии контролировать уровень глюкозы в крови.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может ингибировать клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВП, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением влияния фенитоина.

Холестипол и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усугубить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снизить эффект мифепристона.

• Общие

Чтобы минимизировать нежелательные эффекты, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов.

Следует избегать одновременного применения лекарственного средства Вольтарен^® с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Плацебоконтролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Поскольку пока нет сравнительных данных клинических исследований относительно длительного применения диклофенака в максимальных дозах, подобный риск нельзя исключать. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП в ЦОГ-1/ЦОГ-2 пока не установлена. При отсутствии таких данных перед назначением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы для пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Учитывая этот риск, следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего срока лечения.

Воздействие НПВП на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Пациентам с нарушениями сердечной деятельности или другими состояниями, способствующими задержке жидкости, диклофенак следует применять с осторожностью. Это также рекомендуется пациентам, которые одновременно принимают диуретики или ингибиторы АПФ или подвержены повышению риска развития гиповолемии.

Последствия, как правило, более серьезны у пациентов пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата лицам пожилого возраста. Необходима осторожность при применении пациентам старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять низкую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела.

Если у пациентов, принимающих Вольтарен^®, возникают кровотечения или язвы желудочно-кишечного тракта, применение этого препарата следует прекратить.

Как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предварительного воздействия диклофенака.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, Вольтарен^®, как и другие НПВП, может маскировать симптомы инфекции.

Вольтарен^®, гастрорезистентные таблетки, содержит лактозу. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью галактозы, тяжелым дефицитом лактазы или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не должны применять Вольтарен^®, гастрорезистентные таблетки.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать к синдрому Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

• Воздействие на пищеварительный тракт

При применении всех НПВП, как ЦОГ-2-селективных, так и нет, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (случаи рвоты кровью, мелены), образование язвы или перфорации, которые могут быть летальными и произойти в любое время в процессе лечения с или без предупредительных симптомов или предыдущего анамнеза серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язвы, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, для пациентов с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны пищеварительного тракта (ПТ), в случае назначения диклофенака обязательным является медицинское наблюдение и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации в ПТ увеличивается с повышением дозы НПВП, в частности диклофенака.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно в отношении желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск такого токсического воздействия на ПТ, лечение начинают и поддерживают низкими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также нуждающихся в сопутствующем применении низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин или другие лекарственные средства, способные повышать риск нежелательного действия на ПТ), следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с применением защитных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в ПТ). Предостережения также необходимы для больных, получающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Применение НПВП, включая диклофенак, может быть связано с повышенным риском желудочно-кишечной несостоятельности анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении лекарственного средства Вольтарен^® после операции на желудочно-кишечном тракте.

• Воздействие на печень

Тщательное медицинское наблюдение требуется, если Вольтарен^® назначается пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВП, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться при приеме диклофенака. Повышение уровня ферментов было, как правило, обратимым после прекращения применения препарата.

Такое повышение очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15% пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство из этих случаев связано с повышениями на грани нормы. Часто (в 2,5% случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 раз выше верхнего предела нормы), тогда как частота выраженных прибавок (≥ 8 раз выше верхнего предела нормы) оставалась примерно на уровне 1%. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным поражением печени в 0,5% случаев в вышеупомянутых клинических исследованиях.

Во время длительного лечения препаратом Вольтарен^® назначается регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов в качестве меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются и если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата Вольтарен^® следует прекратить.

Кроме повышения уровня печеночных ферментов, были редкие сообщения о тяжелых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях приводили к смерти.

Течение болезней, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, если Вольтарен^® применяется пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.

• Воздействие на почки

НПВП, включая диклофенак, снижают уровень простагландинов, которые важны для поддержания почечного кровотока.

Поскольку при лечении НПВП, в частности диклофенаком, часто (1-10%) были зарегистрированы случаи задержки жидкости, отеков и гипертензии, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по какой-либо причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях как мера предосторожности рекомендуется мониторинг почечной функции. Прекращение терапии обычно приводит к возврату к состоянию, которое предшествовало лечению.

• Воздействие на кожу

В связи с применением НПВП, в том числе препарата Вольтарен^®, в очень редких случаях были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, синдром Лайелла, а также синдром гиперчувствительности к препарату с эозинофилией и системными симптомами (DRESS)). У пациентов самый высокий риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Вольтарен^® необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражениях слизистой или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

• СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.

• Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Лечение препаратом Вольтарен^®, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг/сутки при курсе лечения более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски, связанные с применением диклофенака, могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в кратчайшие периоды и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию, особенно если лечение длится более 4 недель.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставления рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости.

Вольтарен необходимо применять с осторожностью пациентам, принимающим сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ или у которых повышен риск гиповолемии.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и длительном лечении, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется. В случае необходимости применение возможно только после тщательной оценки риска/пользы и только в дозировке не более 100 мг/сутки не более 4 недель.

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных антитромбических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи) в любое время в течение лечения. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу.

• Воздействие на гематологические показатели

При длительном применении диклофенака, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови с лейкоцитарной формулой.

Диклофенак может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать состояние пациентов с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

• Астма в анамнезе

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам). НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/ анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим в отношении таких пациентов рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такие как сыпь, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, ингибирующие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с бронхиальной астмой или ее наличием в анамнезе.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Ингибирование синтеза простагландинов может отрицательно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Считается, что этот риск пропорционален введенной дозе и продолжительности лечения. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков повысился с менее чем 1% до примерно 1,5%.

Было показано, что у животных применение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и смерти эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.

Первый/второй триместр

В I и II триместрах беременности препарат Вольтарен^® можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Если Вольтарен^® применяет женщина, стремящаяся забеременеть, или беременная женщина в первом или втором триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения – как можно короче.

Олигогидрамнион/нарушение функции почек у новорожденных/сужение артериального протока

Применение НПВП с 20 недели беременности может привести к нарушению функции почек у плода, что может вызвать олигогидрамнион, а в некоторых случаях – почечную недостаточность у новорожденного. Эти побочные эффекты наблюдаются в среднем через несколько дней или недель лечения, хотя в редких случаях олигогидрамнион. развивался уже через 48 часов после начала применения НПВП. но не всегда проходит после прекращения лечения НПВП. Осложнения длительного олигогидрамниона могут включать, например, контрактуры конечностей и задержку развития легких.

Кроме того, сообщалось об сужении артериального протока после лечения во втором триместре, которое исчезает в большинстве случаев после прекращения лечения.

Если лечение препаратом Вольтарен^® длится более 48 часов, следует рассмотреть целесообразность ультразвукового мониторинга околоплодной жидкости и сердца плода. В случае возникновения олигогидрамниона или сужения артериального протока необходимо отменить Вольтарен^® и провести соответствующее лечение согласно клинической практике.

Третий триместр

Во время третьего триместра беременности применение препарата Вольтарен^® противопоказано.

Все ингибиторы синтеза простагландинов могут:

• подвергать плод следующим рискам:

o сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);

o нарушение функции почек, что может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом;

• подвергать мать и ребенка следующим рискам:

o возможное удлинение времени кровотечения – эффект ингибирования агрегации тромбоцитов, который может наблюдаться даже при применении очень низких доз; ингибирование сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Кормление грудью

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве выделяется в грудное молоко. В связи с этим Вольтарен противопоказан женщинам в период кормления грудью, чтобы избежать нежелательного воздействия на младенца.

Если лечение необходимо, кормление грудью следует прекратить.

Фертильность у женщин

Как и другие НПВП, Вольтарен^® может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, которые планируют беременность. Для женщин, имеющих проблемы с зачатием или обследования по бесплодию, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата Вольтарен^®.

На основании соответствующих данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность данных для человека не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, у которых во время терапии препаратом Вольтарен^® возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомляемость, не следует управлять автотранспортом или работать со сложными механизмами.

Лекарственное средство следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего периода времени, учитывая цель лечения у каждого отдельного пациента.

Взрослые

Таблетки желательно принимать перед едой, запивая жидкостью, их нельзя делить или разжевывать.

Начальная доза обычно составляет 100–150 мг в сутки. При невыраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточно 75–100 мг в сутки. Суточную дозу распределяют на 2–3 приема. Во избежание ночной боли или утренней скованности лечение гастрорезистентными таблетками Вольтарен^® можно дополнить назначением ректальных суппозиториев Вольтарен^® перед сном. Максимальная суточная дозировка препарата не должна превышать 150 мг.

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно составляет 50–150 мг.

Рекомендуемая максимальная суточная доза препарата Вольтарен^® составляет 150 мг.

Дети 1 – 14 лет

Вольтарен^®, гастрорезистентные таблетки в дозе 50 мг, не применяют детям из-за высокого содержания в них активного вещества. Таблетки в дозе 25 мг могут применяться детям в возрасте от 1 года по назначению врача в суточной дозе 0,5–2 мг/кг массы тела в зависимости от тяжести симптомов; эту дозу распределяют на 2–3 приема.

При невозможности достичь назначенной дозы детям применяют другие лекарственные формы диклофенака с соответствующей дозировкой.

Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет)

Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата Вольтарен^® не ухудшается до какой-либо клинически значимой степени, нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с особой осторожностью таким пациентам, которые, как правило, более подвержены развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать в отношении желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Имеющиеся кардиоваскулярные заболевания или значительные факторы риска

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и, если его применяют более 4 недель, в максимальных суточных дозах до 100 мг (см. «Особенности применения»). Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в кратчайшие периоды и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию.

Пациенты с нарушением функции почек

Вольтарен^® противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²).

Специальных исследований с участием пациентов с нарушением функции почек не проводилось, рекомендаций по коррекции дозы нет. Необходимо с осторожностью назначать Вольтарен^® пациентам с нарушением функции почек.

Пациенты с нарушением функции печени

Вольтарен^® противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью.

Специальных исследований с участием пациентов с нарушением функции печени не проводилось, рекомендаций по коррекции дозы нет. Необходимо с осторожностью назначать Вольтарен пациентам со средней или тяжелой степенью нарушения функции печени.

Дети.

Вольтарен^®, гастрорезистентные таблетки в дозе 50 мг, не применяют детям из-за высокого содержания в них действующего вещества.

Симптомы.

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается лечения таких проявлений как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные мероприятия, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсических доз может быть применен активированный уголь, а после приема потенциально опасных для жизни доз – произведено очищение желудка (например индукция рвоты, промывание желудка).

Категория частоты нежелательных реакций определяется следующим образом: очень часто (>1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (нельзя оценить по имеющимся данным).

Следующие нежелательные эффекты включают явления, о которых сообщалось в условиях краткосрочного или длительного применения препарата.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия, включая гемолитическую анемию и апластическую анемию, агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – гиперчувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические нарушения: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психотические нарушения.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезии, нарушение памяти, судороги, беспокойство, тремор, асептический менингит, расстройства вкуса, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – зрительные нарушения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: часто – вертиго; очень редко – звон в ушах, расстройства слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко – сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия; частота неизвестна – синдром Коуниса.

Сосудистые расстройства: часто – артериальная гипертензия; очень редко – васкулит.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко – астма (включая одышку); очень редко – пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; редко – гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, мелена, геморрагическая диарея, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, гастроинтестинальным стенозом или перфорацией (иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести; очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушение функции пищевода, диафрагмовидный стеноз кишечника, панкреатит.

Вольтарен может вызвать хронические воспалительные состояния с псевдомембранами и стриктурами в дистальном отделе кишечника (тонкая кишка и толстая кишка).

Со стороны гепатобилиарной системы: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, расстройства печени; очень редко – молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто – сыпь; редко – крапивница; очень редко – сыпь в виде волдырей, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса – Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в т.ч. частота неизвестна – синдром гиперчувствительности к препарату с эозинофилией и системными симптомами (DRESS).

Со стороны почек и мочевыводящей системы: часто – задержка жидкости в организме, отеки; очень редко – острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, тубулоинтерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Общие нарушения: редко – отек.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг/сутки) и при длительном применении.

Зрительные нарушения.

Такие зрительные нарушения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятный механизм нарушений зрения – это ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, что вследствие нарушения регуляции ретинального кровотока может изменить регуляцию артериального давления в сетчатке глаза и вызвать остроту зрения. Если такие симптомы возникают при лечении диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении этого лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствии эффективности лекарственного средства через автоматизированную информационную систему по фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

3 года.

Хранить при температуре не выше 30 °С, предотвращать действие влаги. Хранить в недоступном для детей месте.

Таблетки по 25 мг: по 10 таблеток в блистере; по 3 блистера в коробке из картона.

Таблетки по 50 мг: по 10 таблеток в блистере; по 2 блистера в коробке из картона.

По рецепту.

Новартис Саглик, Гида ве Тарим Урунлери Сан. Ве Тик. А.С.

Йенисехир Махаллеси, Ихлара Вадиси Сокак №2, Пендик, Стамбул, TR 34912, Турция.