Склад
діюча речовина: диклофенак натрію;
1 капсула містить 75 мг диклофенаку натрію;
допоміжні речовини:
вміст капсули: тальк, целюлоза мікрокристалічна, повідон K 25, кремнію діоксид колоїдний безводний, пропіленгліколь, метакрилатний сополімер (тип А);
оболонка капсули: желатин, еритрозин (E 127), титану діоксид (E 171), заліза оксид жовтий (E 172), натрію лаурилсульфат.
Лікарська форма
Капсули кишковорозчинні тверді.
Основні фізико-хімічні властивості: тверді желатинові капсули, розміру 2; ковпачок і корпус капсули непрозорі, червоного кольору; вміст капсул: гранули від білого до кремового кольору.
Фармакотерапевтична група
Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби; похідні оцтової кислоти і споріднені речовини. Код ATХ M01A B05.
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка.
АРГЕТТ рапід містить диклофенак натрію – нестероїдну сполуку, що чинить виражену протизапальну, аналгетичну та жарознижувальну дію. Основним механізмом дії диклофенаку вважається гальмування біосинтезу простагландинів. Простагландини відіграють важливу роль у генезі запалення, болю і пропасниці.
In vitro диклофенак натрію у концентраціях, еквівалентних тим, що досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканів хрящової тканини.
Фармакокінетика.
Після перорального застосування кишковорозчинної капсули максимальний рівень у плазмі досягається залежно від тривалості проходження через шлунок, у середньому - через 1–2 години.
Зв’язування з білками сироватки крові становить 99,7 %, воно відбувається переважно з альбуміном (99,4 %). Уявний об’єм розподілу дорівнює 0,12–0,17 л/кг.
Диклофенак проникає в синовіальну рідину, де його максимальна концентрація досягається на 2–4 години пізніше, ніж у плазмі крові. Уявний період напіввиведення із синовіальної рідини становить 3–6 годин. Через 2 години після досягнення максимальної концентрації у плазмі концентрація диклофенаку в синовіальній рідині вища, ніж у плазмі, і її значення залишаються вищими протягом 12 годин.
Метаболізм диклофенаку здійснюється частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули, головним чином за допомогою одноразового і багаторазового метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів (3’-гідрокси-,4’-гідрокси-, 5’-гідрокси-, 4’,5-дигідрокси- та 3’-гідрокси-4’-метоксидиклофенаку), більшість із яких перетворюється в глюкуронідні кон’югати. Два з цих фенольних метаболітів біологічно активні, але значно меншою мірою, ніж диклофенак.
Загальний системний плазмовий кліренс диклофенаку дорівнює 263 ± 56мл/хв. Кінцевий період напіввиведення становить 1–2 години. Період напіввиведення чотирьох метаболітів, включаючи два фармакологічно активних, також нетривалий - 1–3 години. Один із метаболітів, 3’-гідрокси-4’-метоксидиклофенак, має довший період напіввиведення, проте цей метаболіт повністю неактивний.
Близько 60 % застосованої дози препарату виводиться із сечею у вигляді глюкуронових кон’югатів незміненої активної речовини, а також у вигляді метаболітів, більшість із яких являють собою глюкуронові кон’югати. У незміненому стані виводиться менше 1 % диклофенаку. Решта застосованої дози препарату виводиться у вигляді метаболітів із жовчю, з калом.
Фармакокінетика в окремих групах хворих.
У пацієнтів із порушеннями функції нирок при застосуванні препарату АРГЕТТ рапід у звичайних разових дозах накопичення диклофенаку не відмічалося. У тому випадку, коли кліренс креатиніну становить менше 10 мл/хв, розрахункові рівноважні концентрації гідроксиметаболітів диклофенаку приблизно у 4 рази вищі, ніж у здорових добровольців. Проте в кінцевому результаті метаболіти виводяться з жовчю.
У хворих на хронічний гепатит або компенсований цироз печінки показники фармакокінетики диклофенаку аналогічні таким у пацієнтів без захворювань печінки.
Показання
Симптоматичне лікування болю та запалення при:
- ревматоїдному артриті, анкілозивному спондиліті, остеоартриті, спондилоартриті, больовому синдромі різної локалізації, позасуглобовому ревматизмі;
- набряку з больовим синдромом або посттравматичних запаленнях.
Протипоказання
- Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин препарату;
- виразка шлунка та/або дванадцятипалої кишки в активній формі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди встановленої виразки або кровотечі); шлунково-кишкова кровотеча або перфорація тракту в анамнезі, пов’язані з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ);
- Аргетт рапід, подібно до інших НПЗЗ, протипоказаний пацієнтам, у яких в анамнезі алергічні реакції у вигляді нападів астми, бронхоспазму, ангіоедема, кропив’янка або гострий риніт, поліпи носа та інші алергічні симптоми, що провокуються прийомом ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів;
- III триместр вагітності та період годування груддю;
- проктит, гемороїдальні симптоми, ректальна кровотеча або інша активна кровотеча;
- тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну <30 мл/хв)
- печінкова недостатність (клас С за Чайлдом–П’ю);
- цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак;
- нез’ясовані порушення гемопоезу;
- застійна серцева недостатність (NYHAII-IV);
- ішемічна хвороба серця у пацієнтів, які мають стенокардію, перенесений інфаркт міокарда;
- захворювання периферичних артерій;
- лікування періопераційного болю при аорто-коронарному шунтуванні (або використання апарату штучного кровообігу);
- запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт);
- дитячий вік до 18 років;
- неконтрольована артеріальна гіпертензія.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодії
Інші НПЗЗ, зокрема саліцилати:
Супутнє застосування декількох НПЗЗ може підвищити ризик побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), таких як шлунково-кишкові виразки та кровотеча, через синергічну дію. Таким чином, супутнє застосування диклофенаку та інших НПЗЗ не рекомендується (див. розділ «Особливості застосування»).
Кортикостероїди:
Супутнє застосування може підвищити ризик побічних реакцій з боку ШКТ, таких як шлунково-кишкові виразки та кровотеча (див. розділ «Особливості застосування»)
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС):
Супутнє застосування може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі (див. розділ «Особливості застосування»).
Антикоагулянти та антитромбоцитарні засоби:
Слід застосовувати з обережністю, оскільки супутнє застосування може підвищувати ризик кровотечі (див. розділ «Особливості застосування»). Хоча у клінічних дослідженнях не зазначається, що диклофенак впливає на дію антикоагулянтів, існують повідомлення про підвищений ризик кровотечі у пацієнтів, які отримують диклофенак та антикоагулянти одночасно. Рекомендується ретельний моніторинг таких пацієнтів.
Дигоксин, фенітоїн, літій:
Супутнє застосування диклофенаку та дигоксину, фенітоїну або препаратів літію може підвищувати рівень цих речовин у сироватці крові. Необхідний моніторинг рівня літію в сироватці крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину та фенітоїну в сироватці крові.
Діуретики та антигіпертензивні засоби:
Як і при прийомі інших НПЗЗ, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками або антигіпертензивними лікарськими засобами (наприклад, бета-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ) може викликати зниження їхньої антигіпертензивної дії. Таким чином, комбінацію треба застосовувати з обережністю, а у пацієнтів, зокрема людей літнього віку, треба періодично контролювати артеріальний тиск. Пацієнти повинні бути достатньо гідратовані, також треба враховувати моніторинг функції нирок після початку супутнього застосування та періодично в подальшому, зокрема для діуретиків та інгібіторів АПФ, у зв’язку з підвищеним ризиком нефротоксичності. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками може бути пов’язане з підвищеним рівнем калію в сироватці крові, тому необхідний його регулярний моніторинг (див. розділ «Особливості застосування»).
Протидіабетичні засоби:
У клінічних дослідженнях було показано, що диклофенак можна застосовувати разом з пероральними протидіабетичними засобами без впливу на їхній клінічний ефект. Проте існують окремі повідомлення про гіпоглікемічні та гіперглікемічні ефекти, що вимагають зміни дозування протидіабетичного засобу під час лікування диклофенаком. У зв’язку з цим рекомендується проводити моніторинг рівня глюкози у крові як запобіжного заходу під час супутнього лікування.
Метотрексат:
Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, таким чином підвищуючи рівень метотрексату. Необхідно дотримуватись обережності, якщо НПЗЗ, зокрема диклофенак, застосовують менше ніж за 24 години до або після лікування метотрексатом, оскільки концентрація метотрексату в крові може підвищуватися, викликаючи підвищення токсичності цієї речовини.
Пробенецид або сульфінпіразон:
Лікарські засоби, що містять пробенецид або сульфінпіразон, можуть затримувати виділення диклофенаку.
Такролімус:
НПЗЗ, такі як диклофенак, можуть підвищувати ниркову токсичність такролімусу.
Циклоспорин:
Диклофенак, як і інші НПЗЗ, може підвищувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на ниркові простагландини. Таким чином, його треба застосовувати у нижчих дозах, порівняно з дозами, які застосовують пацієнтам без супутнього лікування циклоспорином.
Антибактеріальні засоби хінолонового ряду:
Існують окремі повідомлення про судоми, що могли бути пов’язані із супутнім застосуванням хінолонів та НПЗЗ.
Колестипол та холестирамін:
Ці засоби можуть індукувати затримку або зниження всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується застосовувати диклофенак щонайменше за 1 годину до або через 4-6 годин після застосування колестиполу/холестираміну.
Потужні інгібітори CYP2C9:
Необхідно бути обережними у разі одночасного застосування диклофенаку з потужними інгібіторами CYP2C9 (такими як сульфінпіразон або вориконазол), оскільки це може призвести до суттєвого підвищення максимальної концентрації диклофенаку в плазмі крові та його впливу через пригнічення метаболізму диклофенаку.
Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може посилити серцеву недостатність, зменшити швидкість клубочкової фільтрації і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.
Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити ефект міфепристону.
Особливості щодо застосування
Загальна інформація:
Треба уникати супутнього застосування лікарського засобу із системним НПЗЗ, включно із селективними інгібіторами циклооксигенази-2, у зв’язку з відсутністю доказів, що демонструють синергічну користь та можливість адитивних побічних ефектів.
Як і інші НПЗЗ, диклофенак може маскувати ознаки та симптоми інфекції через свої фармакодинамічні властивості.
Як і при застосуванні інших НПЗЗ, без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні.
Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду, необхідного для усунення симптомів (див. розділ «Спосіб застосування та дози» і ризики шлунково-кишкових та серцево-судинних реакцій нижче).
Як при застосуванні інших НПЗЗ, в поодиноких випадках, прийом диклофенаку може викликати алергічні реакції, в тому числі і анафілактичні/анафілактоїдні, у осіб які раніше його не приймали. Реакції гіперчутливості можуть прогресувати до розвитку синдрому Коуніс (гострий алергічний коронарний синдром), який може привести до інфаркту міокарда. Симптомами алергічних реакцій на диклофенак такого типу є поява болю в грудях.
Пацієнти літнього віку:
З огляду на загальні медичні засади рекомендується дотримуватись обережності при лікуванні пацієнтів літнього віку. Зокрема рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку або тим, хто має низьку масу тіла. Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту появи побічних реакцій на НПЗЗ, зокрема шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, що можуть бути летальними (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
З обережністю застосовувати препарат пацієнтам віком від 65 років.
Реакції з боку ШКТ:
У разі застосування всіх НПЗЗ, зокрема диклофенаку, у будь-який момент протягом лікування повідомляли про шлунково-кишкову кровотечу (блювання кров’ю, мелена), виразкування або перфорацію, що можуть бути летальними, з попереджувальними симптомами або без них, або із серйозними шлунково-кишковими явищами в анамнезі або без них. Загалом вони мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку.
При застосуванні диклофенаку, обов’язковим є ретельний медичний нагляд. Особливо обережними необхідно бути при призначенні пацієнтам із симптомами, що вказують на порушення з боку ШКТ, або виразкою, кровотечею кишечнику в анамнезі (див. розділ «Побічні реакції»). Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразкування або перфорації підвищується із підвищенням доз НПЗЗ у пацієнтів із виразкою в анамнезі, зокрема у разі ускладнення кровотечею або перфорацією (див. розділ «Протипоказання»), а також у пацієнтів літнього віку.
Для зниження ризику шлунково-кишкової токсичності в пацієнтів із виразкою в анамнезі, особливо, якщо вона ускладнювалася кровотечею або перфорацією, а також у пацієнтів літнього віку, лікування необхідно розпочинати та підтримувати на рівні найнижчої ефективної дози.
Для таких пацієнтів, а також для пацієнтів, які потребують супутнього застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, що можуть підвищити ризик для ШКТ, варто розглянути можливість застосування комбінованої терапії із застосуванням протекторів (наприклад, мізопростолу або інгібіторів протонної помпи) (див. нижче та розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, зокрема пацієнтам літнього віку, необхідно повідомляти про незвичні симптоми, пов’язані зі ШКТ (зокрема про випадки шлунково-кишкової кровотечі), особливо на початкових етапах лікування.
Пацієнтам, які застосовують супутні лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразкування або кровотечі, наприклад системні кортикостероїди, антикоагулянти, такі як варфарин, СІЗЗС або антитромбоцитарні засоби, такі як ацетилсаліцилова кислота, необхідно застосовувати препарат з обережністю (див. розділ «Протипоказання»).
Ретельне медичне спостереження та обережність також рекомендуються при застосуванні препарату пацієнтам із виразковим колітом або хворобою Крона, оскільки їхній стан може загострюватися (див. розділ «Побічні реакції»).
У разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі або виразкування у пацієнтів, які застосовують диклофенак, лікування треба припинити.
Прийом усіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, може бути пов'язаний з ризиком неспроможності швів анастомозу і протіканням його. Ретельний медичний нагляд і обережність рекомендується при застосуванні диклофенаку у пацієнтів після хірургічних операцій на шлунково-кишковому тракті.
Реакції з боку шкіри:
У дуже рідкісних випадках повідомляли про серйозні шкірні реакції, деякі з них були летальними, зокрема ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса–Джонсона та токсичний епідермальний некроліз, після застосування НПЗЗ (див. розділ «Побічні реакції»). На початковому етапі терапії пацієнти, очевидно, мають найвищий ризик цих реакцій, у більшості випадків реакції розпочинаються впродовж першого місяця лікування. Диклофенак треба відмінити у разі появи перших ознак шкірних висипань, ураження слизової або при будь-яких іншихї ознаках підвищеної чутливості.
Реакції з боку серцево-судинної та цереброваскулярної системи:
Пацієнтам з артеріальною гіпертензією та (або) застійною серцевою недостатністю легкого ступеня (клас І за NYHA) в анамнезі рекомендується відповідний моніторинг та консультування, оскільки повідомляли про затримку рідини та набряк після застосування НПЗЗ.
У клінічних дослідженнях та епідеміологічних даних постійно наголошується на підвищеному ризику артеріальних тромботичних явищ (наприклад, інфаркту міокарда або інсульту) у зв’язку із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих дозах (150 мг на добу) та в разі довготривалого лікування (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).
Пацієнти, які мають значні чинники ризику серцево-судинних явищ (наприклад, артеріальну гіпертензію, гіперліпідемію, цукровий діабет, паління), можуть отримувати диклофенак лише після ретельної клінічної оцінки.
Оскільки серцево-судинні ризики диклофенаку можуть підвищуватися із підвищенням дози та тривалості застосування, необхідно застосовувати препарат упродовж найкоротшого можливого часу та в найнижчій ефективній добовій дозі. Необхідно періодично оцінювати потребу пацієнтів у полегшенні симптомів та відповіді на лікування.
Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки і лише в дозі ≤100 мг щоденно, якщо лікування триває не більше чотирьох тижнів. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію. Пацієнти повинні пильнувати щодо появи серйозних ознак і симптомів атеротромбозу (наприклад, біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення), які можуть виникати без попередження. Пацієнти повинні бути попереджені, що у такому випадку необхідно одразу ж звернутися до лікаря.
Реакції з боку печінки:
Необхідний ретельний медичний нагляд, якщо диклофенак призначають пацієнтам із порушеннями функції печінки, оскільки їхній стан може загострюватися.
Як і в разі застосування інших НПЗЗ, зокрема диклофенаку, можуть підвищуватися рівні одного або декількох печінкових ферментів. Упродовж тривалого або повторного застосування диклофенаку показаний регулярний моніторинг функції печінки як запобіжного заходу. Якщо патологічно змінені результати печінкових проб зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми відповідають розвитку захворювання печінки, або якщо виникають інші прояви (наприклад, еозинофілія, висипання), диклофенак необхідно відмінити негайно. Гепатит може виникнути у разі застосування диклофенаку без продромальних симптомів.
Необхідно бути обережними при застосуванні диклофенаку пацієнтами із печінковою порфірією, оскільки він може спровокувати напад.
Порушення функції нирок та серця:
Оскільки після застосування НПЗЗ, зокрема диклофенаку, повідомляли про затримку рідини, особливо обережними необхідно бути при лікуванні пацієнтів із порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтів літнього віку, які одночасно отримують діуретики або лікарські засоби, що можуть суттєво погіршити функцію нирок, та пацієнтів із суттєвим виснаженням об’єму позаклітинної рідини через будь-які причини, наприклад до та після обширних оперативних втручань (див. розділ «Протипоказання»). Моніторинг функції нирок рекомендований як запобіжний захід, якщо диклофенак застосовують у зазначених нижче випадках. Після відміни препарату завжди відбувається відновлення до стану, що передував лікуванню.
Повідомляли про випадки гострої ниркової недостатності після початку застосування високих доз або кількох НПЗЗ у пацієнтів, які отримували тенофовіру дизопроксилу фумарат та мали чинники ризику для порушення функції нирок. Якщо тенофовіру дизопроксилу фумарат застосовують разом із НПЗЗ, треба належним чином контролювати функцію нирок.
Реакції з боку системи крові:
Як і інші НПЗЗ, диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Пацієнти з дефектами гемостазу повинні знаходитися під ретельним наглядом.
У разі тривалого лікування диклофенаком рекомендується проводити моніторинг картини крові.
Порушення з боку органів дихання та алергічні реакції:
У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, набряком слизової оболонки носа (тобто, з поліпами носової порожнини), хронічним обструктивним захворюванням легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо, якщо існує зв’язок з алергічними ринітоподібними симптомами), такі реакції на НПЗЗ, як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/астма після застосування аналгетиків), набряк Квінке або кропив’янка, виникають частіше, ніж в інших пацієнтів. Таким чином, для таких пацієнтів рекомендуються особливі запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів, які мають алергічні реакції на інші речовини, наприклад реакції з боку шкіри, свербіж або кропив’янку.
Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗЗ можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів, які страждають на бронхіальну астму, або у пацієнтів із бронхіальною астмою в анамнезі.
Інші запобіжні заходи:
Пацієнтам з такими станами диклофенак треба застосовувати лише після ретельного аналізу співвідношення користь/ризик:
- індукована порфірія;
- системний червоний вовчак (СЧВ) та змішане захворювання сполучних тканин.
Особливо ретельний медичний нагляд необхідний у таких випадках:
- пацієнти з порушеннями з боку ШКТ;
- пацієнти з порушеннями з боку серцево-судинної системи;
- пацієнти з нирковою недостатністю, що існувала раніше;
- пацієнти з порушенням функції печінки;
- пацієнти, які щойно зазнали великого оперативного втручання;
- пацієнти літнього віку;
- пацієнти з порушеннями з боку органів дихання та алергіями;
- пацієнти, у яких є алергічні реакції на інші речовини;
- пацієнти з порушеннями з боку системи крові;
- пацієнти з ризиком інфекції.
Як і при прийомі інших НПЗЗ, алергічні реакції, зокрема анафілактичні/анафілактоїдні реакції, також можуть виникати у рідкісних випадках після застосування диклофенаку, якщо раніше препарат не застосовували. У разі перших ознак реакції підвищеної чутливості після застосування лікарського засобу лікування треба припинити. Особа, яка має належну спеціальну підготовку, повинна розпочати проведення процедур, необхідних з медичної точки зору, що відповідають симптомам.
Інша інформація
У разі тривалого застосування диклофенаку необхідний регулярний моніторинг функції печінки і нирок та картини крові.
У разі тривалого застосування аналгетиків може виникати головний біль, який не можна лікувати, збільшуючи дозу лікарського засобу.
Звичне застосування аналгетиків, зокрема комбінації декількох аналгетичних лікарських засобів, може загалом призвести до необоротного ураження нирок із пов’язаним ризиком ниркової недостатності (аналгетична нефропатія).
Застосування НПЗЗ одночасно з алкоголем може спровокувати побічні ефекти, викликані діючою речовиною, особливо ті, що впливають на ШКТ або центральну нервову систему (ЦНС).
СЧВ і змішані захворювання сполучної тканини.
У пацієнтів із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність.
Пригнічення синтезу простагландинів може негативно впливати на вагітність та (або) розвиток ембріона/плода.
Дані епідеміологічних досліджень вказують на підвищений ризик викидня та вад серця і гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів на ранньому терміні вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад підвищувався від менше ніж 1 % до приблизно 1,5 %. Вважається, що ризик підвищується зі збільшенням дози та тривалості лікування.
Було продемонстровано, що застосування інгібітора синтезу простагландину у тварин призвело до перед- та післяімплантаційної втрати та загибелі ембріона/плода. Окрім того, повідомляли про збільшення частоти різноманітних вад, зокрема серцево-судинних, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландину в період органогенезу.
Під час І та ІІ триместрів вагітності лікарський засіб слід застосовувати лише у разі крайньої необхідності. Якщо лікарський засіб застосовує жінка, яка намагається завагітніти або вагітна під час І та ІІ триместру вагітності, дозу треба підтримувати на найнижчому рівні, а тривалість лікування повинна бути якомога коротшою.
Під час ІІІ триместру вагітності усі інгібітори синтезу простагландину можуть
- викликати у плода:
- серцево-легеневу токсичність (із передчасним закриттям овального вікна та легеневою гіпертензією);
- порушення функції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідрамніоном;
- у матері та новонародженого (у кінці вагітності):
- можливе подовження часу згортання крові, антиагрегантний ефект, що може виникати навіть у разі прийому дуже низьких доз;
- пригнічення скорочень матки, що спричиняє відтерміновані або подовжені пологи.
Отже, лікарський засіб протипоказаний під час ІІІ триместру вагітності (див. розділ «Протипоказання»).
Період годування груддю.
Диклофенак та продукти його розпаду виводяться у невеликій кількості із грудне молоко. Таким чином, диклофенак не можна застосовувати в період годування груддю, щоб уникнути побічних ефектів у новонародженого.
Репродуктивна функція.
Застосування диклофенаку може вплинути на репродуктивну функцію у жінок, тому його не рекомендується застосовувати для лікування жінок, які намагаються завагітніти. У жінок, які мають труднощі з тим, щоб завагітніти, або які проходять дослідження щодо безпліддя, треба розглянути питання про відміну лікарського засобу.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Пацієнти, у яких виникає порушення зору, вертиго, сонливість або порушення з боку ЦНС під час застосування диклофенаку, особливо у поєднанні з алкоголем, повинні утриматися від керування автотранспортом або роботи з іншими механізмами.
Спосіб застосування та дози
Разова доза препарату становить 75 мг диклофенаку натрію (1 капсула), загальна добова доза не повинна перевищувати 150 мг диклофенаку натрію (2 капсули).
Тривалість застосування визначається лікарем.
У разі ревматичного захворювання може виникнути необхідність у застосуванні лікарського засобу протягом тривалого часу. У разі довготривалого застосування загальну добову дозу необхідно зменшити, якщо це можливо, до 75 мг диклофенаку натрію залежно від терапевтичної відповіді.
Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду, необхідного для усунення симптомів захворювання (див. розділ «Особливості застосування»).
Особливі групи пацієнтів
Пацієнти літнього віку:
Окрема корекція дози не вимагається. У зв’язку з профілем потенційних побічних ефектів, пацієнти літнього віку повинні перебувати під особливим медичном наглядом див. розділ «Особливості застосування» для отримання інформації щодо застосування препарату для лікування пацієнтів літнього віку).
Ниркова недостатність:
У пацієнтів із порушеннями функції нирок легкого або середнього ступеня тяжкості немає необхідності коригувати дози (див. розділ «Протипоказання» для отримання інформації щодо застосування препарату для лікування пацієнтів із порушеннями функції нирок тяжкого ступеня).
Печінкова недостатність (див. розділ «Фармакокінетика»):
Пацієнтам із печінковою недостатністю легкого або середнього ступеня тяжкості немає необхідності коригувати дозу (див. розділ «Протипоказання» для отримання інформації щодо застосування препарату для лікування пацієнтів із порушеннями функції печінки тяжкого ступеня).
Діти.
Лікарський засіб протипоказаний дітям та підліткам (див. також розділ «Протипоказання»).
Передозування
Симптоми
Немає типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаком. Передозування може викликати порушення з боку ЦНС, такі як головний біль, запаморочення, сонливість, дзвін у вухах, судоми (у дітей також можливі міоклонічні судоми) та втрата свідомості, а також біль у животі, нудота, блювання, шлунково-кишкова кровотеча та діарея. У разі сильного отруєння можлива гостра ниркова недостатність та ураження печінки. Далі може виникнути артеріальна гіпотензія, пригнічення дихання та ціаноз.
Лікування
Окремо визначеного антидоту немає.
Лікування гострого отруєння диклофенаком, переважно складається із підтримувальних заходів та симптоматичного лікування. Підтримувальні заходи та симптоматичне лікування необхідні у разі таких ускладнень, як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, порушення з боку ШКТ та пригнічення дихання.
Такі специфічні заходи, як форсований діурез, діаліз або гемоперфузія, вірогідно, не сприятимуть виведенню диклофенаку у зв’язку з високим ступенем зв’язування з білками та екстенсивним метаболізмом.
Активоване вугілля можна застосовувати після потенційно токсичного передозування, а промивання шлунка можливе лише протягом 60 хвилин після передозування, що загрожує життю.
Побічні ефекти
Побічні реакції вказані відповідно до такої класифікації частоти їх виникнення:
дуже часто (³ 1/10); часто (від ³ 1/100 до < 1/10); нечасто (від ³ 1/1000 до < 1/100); рідко (від ³ 1/10 000 до < 1/1000); дуже рідко (< 1/10 000); частота невідома (неможливо оцінити за наявними даними).
Треба враховувати, що перелічені побічні реакції переважно дозозалежні та відрізняються у різних пацієнтів, зокрема ризик шлунково-кишкової кровотечі (гастрит, ерозія, виразка) залежить від діапазону доз та тривалості застосування.
Побічні явища, що спостерігаються найчастіше, є шлунково-кишковими за своєю природою.
Можуть виникати пептичні виразки, перфорації або кровотечі, іноді летальні, особливо у пацієнтів літнього віку (див. розділ «Особливості застосування»). Після застосування препарату повідомляли про нудоту, блювання, діарею, здуття живота, запор, порушення травлення, біль у животі, мелену, гематемезис, виразковий стоматит, погіршення перебігу коліту та хвороби Крона (див. розділ «Особливості застосування»). Рідше спостерігався розвиток гастриту.
У зв’язку з терапією НПЗЗ повідомляли про набряк, артеріальну гіпертензію та серцеву недостатність.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик артеріальних тромботичних явищ (наприклад, інфаркту міокарда чи інсульту) у зв’язку із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих дозах (150 мг на добу) та у разі довготривалого застосування (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).
Інфекції та інвазії
Дуже рідко: погіршення запалення, пов’язаного з інфекцією (наприклад, розвиток некротичного фасциту), що збігається із систематичним застосуванням НПЗЗ. Можливо, це пов’язано з механізмом дії НПЗЗ.
Якщо вперше розвиваються ознаки інфекції або погіршення під час застосування диклофенаку, пацієнту рекомендується негайно звернутися по медичну допомогу.
Треба підтвердити, чи є показання до застосування протиінфекційного лікування/антибіотиків.
Дуже рідко: симптоми асептичного менінгіту, до яких належать ригідність у шиї, головний біль, нудота, блювання, гарячка або затьмарення свідомості. Очевидно, пацієнти з аутоімунними захворюваннями (СЧВ, змішані захворювання сполучної тканини) мають схильність до цього.
З боку крові та лімфатичної системи
Дуже рідко: порушення гемопоезу (анемія, зокрема гемолітична та апластична анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, панцитопенія).
До початкових симптомів може належати: гарячка, запалення горла, поверхневі рани у ротовій порожнині, грипоподібні симптоми, тяжке виснаження, носові кровотечі та підшкірні крововиливи.
Необхідно регулярно контролювати картину крові під час довготривалого лікування.
З боку імунної системи
Рідко: підвищена чутливість, анафілактичні та анафілактоїдні реакції, зокрема артеріальна гіпотензія, тахікардія та шок.
Дуже рідко: ангіоневротичний набряк, зокрема набряк обличчя, язика та внутрішньої частини гортані зі звуженням дихальних шляхів, задишка.
У разі виникнення будь-якої з перелічених проблем (можливо, після першого застосування лікарського засобу) необхідно негайно звернутися по медичну допомогу.
Психічні порушення
Дуже рідко: дезорієнтація, безсоння, збудження, дратівливість, психотичні розлади, депресія, тривожність та нічні жахи.
З боку нервової системи
Часто: порушення з боку ЦНС, такі як головний біль, запаморочення.
Рідко: сонливість, втомлюваність.
Дуже рідко: порушення мозкового кровообігу, парестезія, порушення смаку, порушення пам’яті, судоми та тремор, інсульт, асептичний менінгіт, відчуття тривожності.
Частота невідома: сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.
З боку органів зору
Дуже рідко: порушення зору, нечіткість зору, диплопія.
Частота невідома: неврит зорового нерва.
З боку органів слуху та рівноваги
Часто: вертиго.
Дуже рідко: дзвін у вухах, порушення слуху.
З боку серця
Дуже рідко: пришвидшене серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, набряк та інфаркт міокарда.
Частота невідома – Синдром Коуніса.
З боку судин
Дуже рідко: артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія, васкуліт.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад, інфаркту міокарда або інсульту), пов’язаних із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні.
Збоку органів дихання, грудної клітки та середостіння
Рідко: астма, зокрема задишка.
Дуже рідко: пневмоніт.
З боку ШКТ
Часто: нудота, блювання, діарея, диспепсія, метеоризм, біль у животі, анорексія, втрата апетиту.
Рідко: гастрит, гастроінтестинальні кровотечі, блювання з домішками крові, геморагічна діарея, мелена, виразка шлунка або кишечнику (з або без кровотечі або перфорації, іноді з летальним наслідком, особливо у пацієнтів літнього віку), які можуть призвести до перитоніту.
Дуже рідко: панкреатит, коліт, зокрема геморагічний коліт і загострення виразкового коліту або хвороби Крона) (див. розділ «Особливості застосування»), стоматит, включаючи виразковий стоматит, глосит, порушення з боку стравоходу, запор, діафрагмоподібні стриктури кишечнику.
Частота невідома: ішемічний коліт
Пацієнтів треба повідомити про необхідність відміни лікарського засобу та негайного звернення до лікаря у разі відносно сильного болю у верхній частині живота, мелени або гематемезису.
З боку гепатобіліарної системи
Часто: підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові.
Рідко: гепатит, жовтяниця, порушення з боку печінки.
Дуже рідко: фульмінантний гепатит, некроз печінки, печінкова недостатність.
Таким чином, треба регулярно контролювати значення показників функції печінки.
З боку шкіри та підшкірної клітковини
Часто: висипання.
Рідко: кропив’янка.
Дуже рідко: екзантема, бульозні реакції, екзема, еритема, синдром Стівенса–Джонсона та токсичним епідермальним некролізом (синдром Лайєлла), екзема, поліморфна еритема, ексфоліативний дерматит, випадіння волосся, фотосенсибілізація, пурпура, алергічна пурпура, свербіж.
З боку нирок та сечовивідних шляхів
Часто: розвиток набряку, особливо в пацієнтів із системною артеріальною гіпертензією або нирковою недостатністю.
Дуже рідко: гостра ниркова недостатність, гематурія, протеїнурія, нефротичний синдром, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз нирки. Таким чином, треба регулярно контролювати функцію нирок.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз
Дуже рідко: імпотенція.
Повідомлення про побічні реакції:
Важливо повідомляти про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу. Це дозволяє проводити постійний моніторинг співвідношення користь/ризик лікарського засобу.
Термін придатності
4 роки.
Умови зберігання
Зберігати при температурі не вище 30 °C у недоступному для дітей місці.
Зберігати в оригінальній упаковці для захисту від вологи.
Упаковка
По 10 капсул у блістері; по 1, або 2, або 3, або по 5 блістерів з інструкцією для медичного застосування у картонній коробці.
Категорія відпуску
За рецептом.
Виробник
Свісс Капс ГмбХ.
Адреса
Отенбахгассе 26, Цюрих СН-8001, Швейцарія.
Заявник
Дельта Медікел Промоушнз АГ.